索 引 号: D00000-02-2021-1801 分 类: 市政府办公室文件
责任部门: 市政府办 发文日期: 2021-12-30 15:19:27
标 题: 正版bbin赌博游戏下载,bbin赌博游戏-在线*手机版办公室关于印发《吉安市“十四五”全民医疗保障发展规划》的通知
公开方式: 主动公开 公开时限: 常年公开 公开范围: 面向全社会
有效性: 有效 浏览: 文件编号: 吉府办发〔2021〕23号
正版bbin赌博游戏下载,bbin赌博游戏-在线*手机版办公室关于印发《吉安市“十四五”全民医疗保障发展规划》的通知



井冈山管理局,井冈山经开区管委会,各县(市、区)人民政府,庐陵新区管委会,市直各单位:

  《吉安市“十四五”全民医疗保障发展规划》已经市政府同意,印发给你们,请认真贯彻执行。

  2021年12月24日

  (此件主动公开)

吉安市“十四五”全民医疗保障发展规划

  “十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后,乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年,也是吉安医疗保障事业快速发展的关键时期。为全面构建健康吉安、幸福吉安新格局,按照《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求,依据《江西省“十四五”全民医疗保障发展规划》,编制“十四五”时期bbin赌博游戏:医疗保障发展规划。

第一章 发展回顾

  “十三五”时期吉安医疗保障事业持续稳步发展。五年来,面对机构改革和医疗保障稳定发展的艰巨任务,bbin赌博游戏:各级医疗保障部门坚持改革创新、攻坚克难、稳中求进,特别是2019年1月市、县两级医疗保障局组建后,建机构、保基金、强监管、优服务,各项工作卓有成效,为“十四五”吉安医疗保障事业发展奠定了坚实基础。

  一、机构组建顺利。“十三五”期间,市、县两级医疗保障局组建到位。市委市政府高度重视医保监管机构建设,2019年8月在全国地级市中率先组建市医疗保障监测中心。市级机构以“1+2”设置,即市医疗保障局和市医疗保障服务中心、市医疗保障监测中心。县级机构以“1+1”设置,即县(市、区)医疗保障局和医保服务中心。bbin赌博游戏:医保系统机关行政编制77名,事业编制305名。

  二、基础工作有效。整合城乡居民医保,在覆盖范围、筹资政策、保障待遇等“八统一”的基础上,进一步提升医保制度运行质量和效率;规范门诊特殊病、慢性病准入,制订了《吉安市门诊特殊慢性病评审规则》,对评审原则、工作组织程序、监督核查等进行明确规定;出台《吉安市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》,统一门诊统筹政策,如筹资比例、起付线、报销比例等,提高参保群众门诊医保待遇,让群众得到更多医保实惠;实行职工基本医疗保险和生育保险合并,做大基金池子,有效地平衡生育保险基金收支;加强城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障,“两病”实行备案制管理,bbin赌博游戏:参保“两病”患者得到实惠。2020年,稳步推进医保基金统收统支制度改革,改变了多年来市县医保“分灶吃饭”、基金统筹范围小的局面,bbin赌博游戏:60多亿医保基金划入市级财政专户管理,提升了风险承受能力。

  三、基金监管有力。市、县两级医疗保障局组建后,将强化基金监管、打击欺诈骗保行为作为首要工作任务。建立了市打击欺诈骗取医疗保障基金工作领导小组,市政府分管副市长为组长,医保、市委宣传部、财政、人社、公安、卫健、纪委监委、市监、审计等为成员单位,出台综合监管工作制度,形成了基金监管合力;强化执法保障,规范行政执法,统一行政处罚流程、执法文书,公布权力清单,制定《重大行政处罚案件审理集体讨论制度》,成立重大行政处罚案件审理委员会并依法审理案件,并申请了执法车辆、购置执法记录仪、相机、录音笔、笔记本电脑等执法装备。2019、2020年,市、县两级医保部门检查定点医药机构近万家次,处理违规定点医药机构1290家,涉及违规资金超1.8亿元。

  四、服务水平提升。落实国家抗癌药政策,组织市本级3家三甲综合定点医疗机构升级医保信息系统,开通抗癌药结算功能,保障抗癌药配备,并根据政策要求增加抗癌药定点医药机构;提高医保经办服务能力,按照“放管服”改革要求取消身份证、市内参保凭证等办事证明近30项,推行了双休日、节假日和工作日延时、错时及预约服务,实现了特殊药品使用、转外就医备案申请等事项“一次不跑”;深入推进药品和医用耗材招采改革,建立市级药品集中采购周转金机制,2020年各级医疗机构累计集采中选药品5275.9万元;2020年组织开展市本级三级公立医疗机构医用耗材联合招采,416家企业7313个品规纳入成交候选,价格平均降幅达到21.06%;强化异地就医管理服务,bbin赌博游戏:72家医疗机构、42家药店接入国家跨省异地就医平台,全国43000余家医疗机构与bbin赌博游戏:实现异地就医直接结算。

  五、信息化建设提速。积极推进国家医保智能监控示范点建设,建成医保智能监控平台,由吉州区承担了bbin赌博游戏:试点先行任务,成功打通吉州区医保监控端与医院实施端之间的壁垒,实现各医院用药、诊疗以及各药店进销存等数据的实时接入,实现实时监控两定医药机构医疗行为、宏观分析医保基金使用情况等医保基金智能化管理需求。延展升级核心信息系统功能,根据政策及业务调整,以及赣服通、一窗式改革等公共服务要求,数次对吉安市医保信息系统进行升级改造,医保信息系统业务办理高效、流畅,跨省异地就医门诊结算、一窗式改造、赣服通等各项升级改造工作有序推进。有序推进DRG支付平台建设,打通与吉安市中心人民医院、井冈山大学附属医院、上海东方医院吉安医院等三级公立医疗机构数据通道,为实现DRG正式付费,改善医疗资源配置提供了信息化基础。

  六、医保脱贫扎实。全面落实了“两不愁、三保障”要求,深入推进医保脱贫攻坚,实施遇困即扶制度,狠抓医保扶贫精准识别、精准施策、精细管理。市、县两级财政资助bbin赌博游戏:建档立卡贫困人口免费参保,取消了建档立卡贫困人口、农村特困供养及低保对象的一、二级住院起付线,可报费用分别按90%、80%比例补偿。“十三五”期间建档立卡贫困患者住院总计100万人次,基本医保补偿20余亿元,累计减免住院起付线金额2亿多元;bbin赌博游戏:大病保险共补偿建档立卡贫困患者超3亿元。为建档立卡贫困慢性病患者补偿超1亿元。而且,对贫困群体开展“先诊疗,后付费”和“一站式”结算服务。

“十三五”时期医疗保障主要指标完成情况

指  标

2015年基数

2020年完成数

基本医疗保险参保人数(万人)

 

499.6

基本医疗保险参保覆盖率(%)

95.8

98.2

生育保险参保人数(万人)

32.38

32.78

“十三五”时期其他医疗保障指标完成情况

指  标

备注

基本医疗保险基金(含生育保险)

总收入(亿元)

总支出(亿元)

累计结余(亿元)

 

227.21

202.61

38.86

医保可支付月数

职工医保

城乡居民医保

 

 

19.3

3.83

 

政策范围内报销比例(%)

职工医保

城乡居民医保

 

 

83.2

71.1

 

市外异地就医直接结算

结算人次(万人次)

结算额(亿元)

 

 

416351

27.03

 

 

市内异地就医直接结算

结算人次(万人次)

结算额(亿元)

 

 

349850

19.39

 

第二章 面临的形势

  “十四五”时期是立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的关键五年。在新形势下,医疗保障发展面临着重大的机遇和挑战。

  (一)医疗保障发展面临新的机遇

  1.党中央、国务院高度重视医疗保障工作。习近平总书记指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排;党中央、国务院《深化医疗保障制度改革的意见》,绘制了中国特色医疗保障制度改革的宏伟蓝图;国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,对基金监管改革做了全面系统的顶层设计,这些为推进bbin赌博游戏:医疗保障改革发展提供了坚强保障。

  2.新时代医保改革红利加速释放。随着新医保部门的独立亮相,制度体系加快建立完善,药品和医用耗材集中带量采购等改革稳步推进,医保目录和价格动态调整机制逐步健全,医保支付机制持续优化,医保基金高压监管态势深入人心,医保经办服务提质增效,统一的医保信息平台建成上线,为持续深化医疗保障制度改革提供了实践基础。

  3.全社会关心支持医疗保障发展的氛围更加浓厚。近年来,bbin赌博游戏:持续加大医保政策宣传解读力度,全面构建起线上线下互动的医保工作传播新格局,让医保好声音直通基层、连接百姓,人民群众越来越关心支持医保改革发展。

  4.高新技术为医疗保障发展提供了现实土壤。近年来,智能技术向纵深方向发展。5G、人工智能、大数据、“互联网+”、区块链等各类高新技术相继涌现,成为产业提质增速的新引擎。新一轮产业革命催生新经济的形成,推动实体经济、科技创新、现代金融及人力资源协同发展。人工智能的关键技术和医保事业的深度结合,将加速助推医疗保障快速发展,为提高医保治理效能提供了现实土壤。

  (二)医疗保障发展面临新的挑战

  1.基金安全可持续运行的挑战。全球经济受疫情冲击深度衰退,经济高速恢复的基础尚不牢固,财政增收、企业盈利和居民增收的难度都在增加。bbin赌博游戏:老龄化加速,劳动力输出比例较大,参保人数呈下降趋势,基本医保保费增收困难;特殊慢性病、流行病发病率越来越高,医疗服务尤其是慢性病和老年病管理、治疗服务的需求量增加,加上新冠肺炎疫苗、接种费用,基金刚性支出压力巨大;bbin赌博游戏:医疗卫生水平不高,医疗资源不均衡,参保群众异地就医需求越来越大,异地就医费用增长迅速。bbin赌博游戏:城乡居民医保基金结余不足,基金稳健运行任重道远。

  2.基金精细化监管的挑战。目前,基金监管的高压态势还较脆弱,压倒性优势未形成,医疗机构运行机制有待健全完善。基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和药品、耗材招标采购制度改革和医保协议管理需进一步深化。医保支付方式对医疗服务领域的激励约束作用尚未得到有效发挥,医疗机构控制成本的内生动力仍有不足,不规范使用医保基金行为还普遍存在,基金精细化监管面临严峻挑战。

  3.服务能力提升的挑战。人民群众对医疗保障的需求由“有没有”向“好不好”转变,对精细化、个性化的经办服务提出了更高的要求。经办体系有待健全、经办力量有待加强,“互联网+医疗健康”纳入医疗保险支付尚需由探索阶段向全面实施阶段推进。医疗保障人才队伍建设与实施医疗保障、医药服务协同发展战略的要求还有一定差距。广大人民群众日益增长的医疗保障需求与经办服务能力不足和区域发展不平衡的矛盾日益突出等问题需加快破解。

第三章 指导思想和原则

  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,按照党中央国务院、省委省政府和市委市政府的决策部署,牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线,坚持以人民健康为中心,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应诉求解民忧、敢于担当推改革”的工作方针,推动医疗保障治理体系和治理能力现代化建设。深入实施医疗保障和医药服务协同发展战略,深入推进医保支付方式、药品耗材集中招采制度、定点医药机构监管制度“三项改革”。加快建立具有吉安特色的覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,不断提升医疗保障基本公共服务能力和水平,提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

  遵循以下原则:

  ──把握主线、创新发展。坚持党的领导,牢固树立以人民为中心的思想,全面把握建立中国特色医疗保障制度的工作主线,提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。推进实施健康吉安行动,以打造群众满意的医疗保障服务为目标,实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障。

  ──覆盖全民、公平统一。基本医疗保障依法覆盖全民,遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则,提高基本医疗保障公平性。坚持促进公平、筑牢底线,强化制度公平,以制度公平保障群众权利公平,逐步缩小待遇差距,增强对贫困群众基础性、兜底性保障。

  ──稳健持续、防范风险。科学确定筹资水平,均衡各方缴费责任,加强统筹共济,确保基金可持续。实事求是确定保障范围和标准,防止保障不足和过度保障,促进政策之间的衔接平衡,防范化解基金运行风险,确保制度可持续、基金可支撑。

  ──治理创新、优化服务。发挥市场决定性作用,坚持依法行政,运用法治思维和法治方式推进改革发展,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。强化医药机构定点管理和医疗保险经办机构管理,统筹线下服务和线上服务,提升群众获得感。

  ──系统集成、协同高效。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性,加强和改进医疗保障领域的公共服务,提高基金使用效能,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

  ──共享共治、多方参与。坚持政府、市场、社会协同发力,鼓励商业医疗保险发展,促进多层次医疗保障有序衔接,发挥医保战略购买作用,强化医保、医疗、医药多主体协商共治,加强社会监督,提高治理水平。

第四章 主要目标

  按照中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的改革发展目标,紧密结合吉安医疗保障改革和发展实际,统筹确定未来五年医疗保障发展的主要目标。

  医疗保障制度更加成熟定型。全面推进医疗保障制度改革,基本建立以基本医疗保险、大病医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。实现法定人员全覆盖,到“十四五”期末,基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

  待遇水平公平适度。在贯彻国家医疗保障待遇清单制度的基础上,坚持基本保障、公平享有。尽力而为、量力而行,切实维护人民群众基本医疗保障需求。统一职工医保缴费基数,根据基金运行情况,对缴费费率实行动态调整,改革职工基本医保个人账户,开展职工医保门诊统筹,建立职工医保门诊特殊慢性病病种库,合理确定门诊特殊慢性病待遇,规范住院医疗保险待遇。完善bbin赌博游戏:统一的城乡居民基本医保和大病制度,逐步扩大个人缴费占比,规范政府资助参保政策,完善门诊统筹,统一住院起付线和报销比例,做好基本医保和大病保险衔接工作,保障城乡居民基本医保和大病保险待遇。

  医疗保障与乡村振兴深度融合。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,有效衔接实施乡村振兴战略,合理确定农村居民医疗保障待遇水平。通过优化调整医保扶贫政策,健全防范化解因病返贫致贫长效机制,逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡,不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。在逐步提高大病保障水平基础上,大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。

  基金运行稳健可控。完善医疗保障筹资机制,建立医疗保障待遇正常调整机制,稳步提高统筹层次和保障水平,实现基金的安全可持续运行。打造药品和医疗设备谈判与定价机制、改革医疗保险付费方式,推进定点医疗机构提质控费,以抑制过度医疗。巩固提高统筹层次,增强医保基金抗风险能力。建立bbin赌博游戏:医疗保险基金智能化监督监管体系,建立bbin赌博游戏:医疗保险标准化、信息化和智能化应用平台,进一步加强医保基金绩效管理,提高医保经办效率,实现医疗保障各项基金稳健可持续运行。

  基金监管能力持续增强。基金监管体制机制进一步健全,部门联动更加有力,智能监控广泛应用,医疗保障失信惩戒、社会监督激励制度机制不断完善,打击欺诈骗保高压态势持续巩固。到2025年,基本建成基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

  医药服务和医保支付方式改革持续深化。保障参保人员基本用药需求,提升基本医疗保险用药管理水平,合理控制药品费用,提高医保基金使用效益。完善定点医药机构管理政策体系,健全定点医药机构退出机制,规范定点医药机构医药服务行为,保障参保患者的合法医保权益,实现医保基金安全可持续运行。bbin赌博游戏:范围内普遍实施按病种(病组)付费为主、适应不同疾病和不同服务特点的医保支付方式。

  医疗服务价格和集中招采改革深入推进。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,全面落实药品、医用耗材集中带量采购政策,常态化制度化开展集中采购工作。全面落实公立医疗机构药品与医用耗材零差价政策,完善医疗服务价格管理体系,统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力,建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制,有序优化医疗服务价格结构。协调推进医保、医疗、医药改革。

  经办服务优化便捷。创新服务理念,增强惠民意识,强化服务规范。全面梳理并建立医疗保障政务服务事项清单,制定公共服务事项办事指南,健全医疗保障基本公共服务制度规范和标准体系。进一步优化办事程序,简化办理流程,减少办理环节,精简办理材料,缩短办理时限,大力推行一次告知,一表受理,一次办好,鼓励探索“承诺制”和“容缺受理制”,取消不必要的环节和手续,实现主动服务、情感服务、特色服务。整合服务环节,压缩办理时限,强化部门沟通协调,推进部门间数据共享,实行一网通办、一站式联办和一体化服务。规范基层服务标准,为参保群众提供高效、便捷的服务,提高医保服务水平和群众满意度。

  高素质人才队伍基本建成。适应新时代医保事业改革发展的需要,大力培养和造就“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医保干部队伍,全面提升bbin赌博游戏:医保工作质量水平,实现干部队伍建设与bbin赌博游戏:医疗保障发展要求相适应。健全分类培训机制,规范教育培训内容,创新教育培训形式,全面提高bbin赌博游戏:医保干部能力素质,为bbin赌博游戏:医疗保障发展提供组织保障。

“十四五”时期主要指标与预期目标

指  标

2020年基数

2025年目标值

属性

基本医疗保险参保覆盖率

95%左右

稳定在95%以上

约束性

职工医保政策范围内住院报销比例

80%左右

稳定在80%以上

约束性

居民医保政策范围内住院报销比例

70%左右

稳定在70%以上

约束性

重点救助对象门特慢和住院救助比例

——

70%

预期性

住院费用跨省直接结算率

35%

50%

预期性

政务服务满意率

——

90%以上

预期性

政务服务事项线上可办率

10%

80%以上

预期性

政务服务事项窗口可办率

90%

100%

预期性


 第五章 主要任务

  “十四五”时期是深化医疗保障制度改革,全面建立中国特色医疗保障制度,着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题的关键阶段。市、县两级医疗保障部门要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府的决策部署,坚持以人民健康为中心,推进医疗保障事业全面发展,使人民群众有更多获得感、幸福感和安全感。

  第一节 建立多层次的政策制度体系

  1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。统一规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。规范大病保险招投标管理,建立大病保险承办绩效考核机制。按照国家、省统一部署,做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。做好抗癌药品降价成果落地工作。

  2.实行医疗保障待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单制度,规范政府决策权限,科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。严格按照国家、省政府要求,未经批准不出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。稳定现行职工医保征缴方式,落实退役军人医疗保险关系接续政策。

  3.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善居民和职工大病保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险制度。注重发挥市场主体作用,鼓励发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,同时加强市场行为监管和引导,提高健康保障服务能力。积极应对人口老龄化,探索长期护理保险制度,结合bbin赌博游戏:基金实际情况明确基本保障项目,合理确定待遇保障范围和基金支付水平。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。

  第二节 完善有力的托底保障制度

  1.完善重大疫情救治保障。总结新冠肺炎疫情防治经验做法,探索重大、突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治后收费、医保部门预拨医保基金的支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医;探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度,按规定有针对性免除医保目录,统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

  2.强化医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度,明确救助费用范围,严格执行基本医保“三个目录”规定,按规定做好分类救助。在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分,特困人员按100%救助,不设年度救助限额;低保对象、返贫致贫人口按75%予以救助,年度最高限额为5万元。加大对特困人员、低保对象和返贫致贫人口门诊特殊慢性病救助保障,对Ⅰ类门慢患者政策范围内个人自付部分,对Ⅱ类门慢患者年度最高支付限额以上的政策范围内个人自付部分,按其住院救助政策予以救助,与住院救助共用年度救助限额。对乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和民政部门认定的低保边缘家庭人口的住院政策范围内医疗费用,经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用,年度累计超过统筹地区上一年度城乡居民人均可支配收入的10%以上部分,按60%予以救助,年度最高限额为3万元。对民政部门认定的因病支出型困难家庭患者、乡村振兴部门认定的因病突发严重困难人口的住院政策范围内医疗费用,经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用,年度累计超过统筹地区上一年度城乡居民人均可支配收入的25%以上部分,按50%予以救助,年度最高限额为2万元。

  3.建立医保扶贫长效机制。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,与乡村振兴战略有效衔接,分阶段、分对象、分类别调整完善脱贫攻坚期贫困人口医疗保障政策措施,稳妥过渡待遇。医疗保障扶贫过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三道保障线的框架内进行,充分发挥商业保险和社会力量在贫困人口医疗保障体系中的作用。规范政府资助贫困人口参保机制。提高门诊特殊慢性病管理服务水平,简化贫困人口慢性病办理手续,保障贫困人口慢性病及时得到认定。充分发挥三道保障线梯次减轻贫困人口住院费用负担功能,合理控制贫困人口政策范围内自付费用比例。贫困人口住院医疗费用报销在市域范围内推行“一站式服务,一窗口办理,一单制结算”,减轻贫困人口就医资金垫付压力。

  第三节 健全可持续的基金管理体制

  1.扩大医保覆盖面。按照应参尽参、依法参保的要求,加强参保宣传和服务,推动各类人群参保,不断扩大医保覆盖范围。稳定现行职工医保参保征缴方式,落实退役军人医疗保险关系接续政策。完善新就业形态从业人员参保缴费方式,落实灵活就业人员参保政策。落实持居住证参保政策,更好实现居民在常住地参保。建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监督、税务、教育体育、司法、乡村振兴等部门的数据共享交换机制,建立全民参保数据库,提升参保基础信息质量,实现参保信息实时动态查询。城乡居民低保户、特困供养等人员,全部纳入医保免费参保范围。

  2.完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费;非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费,政府按规定给予补助,缴费与社会经济发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展,完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。

  3.提高基金运行效率。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市级统筹。强化基金预算管理,按照分级管理、责任共担、预算考核的思路,建立市、县(市、区)分级负责、各尽其职、风险共担的收支管理和缺口分担机制。发挥医保第三方优势,建立健全医保对定点医药机构的基金使用激励约束和费用控制机制,形成“协商谈判、总额管理、结余留用、超支分担”的模式,提高定点医药机构自我管理的主动性,提高基金使用效率和整体抗风险能力。

  4.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。统筹人口结构、发病率、医疗费用变化等因素,提高预算编制的科学性。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理,强化绩效目标、绩效过程监控和绩效结果评估、结果运用。健全风险评估预警机制,重点监测医疗费用增长与基金收入增长、群众负担水平的变化,提高基金使用效率以化解基金运行风险。强化基金运行管理,严格运行管理考核指标体系和激励约束机制,合理调控基金结余水平,防范系统性风险。

  第四节 营造严格的监督管理格局

  1.加强医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理机制,简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围,支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与定点医药机构集体协商谈判机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。

医疗机构定点管理

→  申请机构范围:综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院;基层医疗卫生机构;独立设置的急救中心;安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;养老机构的内设医疗机构。

→  互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

→  申请基本条件:至少正式运营3个月;符合条件的医疗机构提出定点申请,经办机构应即时受理;受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。协议期限一般为1年。


  2.完善基金监管体制。加强医保基金监管能力建设,进一步健全基金监管体制机制,切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障医药机构、行业协会等的行业自律,强化内控风险管理,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。严格执行总额控费,对医保基金运行进一步严格把控,确保医疗保障资金健康、平稳运行。实施跨部门协同监管,积极引入第三方监管力量,强化社会监督,形成监管合力。运用医保智能监控,大数据分析,聚焦重点,分类打击,对应施策。

  3.创新基金监管方式。依托互联网+、大数据、人工智能、区块链等技术,在前置审核、信用评价、大数据监管等方面进行监管方式创新,实现对医保基金使用“事前、事中、事后”全过程智能监管。完善对医疗服务的监控机制,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。强化基金监管,建立政策、经办、信息、监督四位一体的风险防控体系,实施基金运行全过程绩效管理,建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制,完善欺诈骗保举报奖励制度。

  4.打击欺诈骗保行为。依据医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准等,推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。持续深入打击欺诈骗保,对bbin赌博游戏:所有定点医药机构实现全覆盖检查,每年对bbin赌博游戏:所有定点医药机构日常检查不少于2次。针对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;针对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;针对社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;针对定点零售药店,重点查处聚敛、盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

  5.强化基金监管合力。充分发挥市“打击医保基金欺诈骗保工作领导小组”的综合协调作用,建立联席会议机制,加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。联合扶贫、民政、人社、房管等其他民生部门对医保违规主体进行联合惩戒,形成医保基金管理工作合力,构建“一处违规,处处受限”的工作机制。

医保基金监督管理全覆盖

→  智能监控全覆盖。以智能监控为依托,应用大数据手段,实现全方位、全环节、全流程监控。

→  现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制,坚持每年开展2次全覆盖式现场监督检查。

→  飞行检查全覆盖。市、县两级医保部门,联合相关部门组织开展飞行检查,飞行检查范围覆盖bbin赌博游戏:所有监管对象。

→  社会监督全覆盖。畅通优化电话、网站、微信等举报渠道,完善举报奖励机制,举报线索凡接必查,查实必奖。动员社会力量参与监管,强化社会监督员队伍建设。

→  监管责任全覆盖。健全完善基金监管执法体系,加强市、县两级执法检查队伍建设,压实基层监管责任。加强医保与卫健、市监、公安、纪检监察、审计等部门的协同配合,发挥综合监管机制作用,构建监管合力。


  第五节 提升全面的医药服务能力

  1.推进药品耗材集中采购。全面落实药品、医用耗材省集中带量采购政策,常态化制度化开展集中采购工作。规范公立医疗机构药品医用耗材采购行为,实现药品医用耗材按规定全部通过省级平台采购,促进中选产品优先采购使用、合理使用,鼓励社会办医疗机构、药店参与集中招标采购。按省要求推进医保基金与医药企业直接结算,落实医保资金结余留用激励措施;完善绩效考核有关药品占比指标等相关措施,加大力度推进国家医保谈判药品落地使用。

  2.完善价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,按省医保局要求实施医药价格和招采信用评价,落实信用评价及约束措施。加强医药价格监测,强化监测信息数据的应用。推进医疗服务价格改革,统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力,充分考虑bbin赌博游戏:价格总量调控目标,建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制,优化医疗服务价格结构和比价关系。按照省级统一部署,按要求组织开展新增医疗服务价格项目的申报及初审工作。提升医疗服务项目信息化管理水平,形成以价值为导向的医疗服务价格评估机制,提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

  3.强化药品、医用耗材和医疗服务项目目录管理。严格执行国家医保目录和江西省过渡期保留药品目录,全力支持、配合国家、省医保目录调整优化,加强医保药品目录落地情况的监测;按照《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》,加强诊疗项目、医疗服务设施管理,引导规范医疗服务行为,促进药品、医用耗材合理使用。按省医疗保障局规定,将有疗效、有成本优势的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围,促进中医诊疗服务新技术有序发展。严格执行《江西省双通道谈判药品管理暂行办法》,实行定点医疗机构、定点责任医师、定点零售药店的“双通道三定管理”,开展双通道医药机构(医疗机构和药店)遴选和医保服务协议补充协议签订工作,将有关药品供应保障情况纳入双通道协议管理范围,完善遴选、经办服务、结算、统计监测等各项流程,严格开展审核、监督和管理。

  4.推动医保支付方式改革。大力推进大数据应用,逐步实现总额预算管理下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。探索按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP),通过打包定价的方式,促进医疗机构转变运行机制,促使医疗服务提供方主动控制成本,为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制:医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费;探索门诊支付方式改革,规范付费基本单元,形成以服务能力、服务项目和服务量为基础的复合支付方式;对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,严控目录外不合理费用增长。

  5.提高医药产品供应和安全保障能力。落实基本药物政策,大力推动药品临床综合评价结果运用,配合完成基本药物、医保报销药物等药品信息化追溯体系建设,强化追溯信息互通共享,保障公众用药安全。支持、配合建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度,保障集中采购药品供应,确保谈判药品落地。探索形成医保利益相关方定期协商机制,建立健全医保经办机构、参保人员代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品生产流通企业等参加的谈判程序,促进医药领域各利益主体协同发展。

  第六节 建立优化便捷的经办服务体系

  进一步贯彻落实“放管服”改革要求,推进医保经办服务标准化、便民化,按照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)的通知》和省医疗保障局《推进全省医疗保障经办服务标准化建设工作的实施方案》要求完善经办管理制度,加快公共服务标准化、规范化建设。

  1.推进经办服务标准化规范化。完善管理制度、规范服务事项、优化业务流程、简化办事材料,实现医保经办同一服务事项在事项名称、设定依据、受理条件、办理材料、办理流程、办结时限、办事表单等方面“bbin赌博游戏:统一”,做到规范化、标准化。提升经办服务协同能力,建立覆盖市、县、乡镇(街道)、村(社区)的医疗保障服务网络,建成上下通畅的经办服务体系,大力推进服务下沉。加强医保经办服务大厅和窗口建设,优化完善无障碍设施,畅通老年人代办的线下渠道,提升医疗保障适老服务水平。开展经办示范活动,建立一批“医保经办服务窗口”、“医疗保障基层服务示范点”、“医疗保障定点医疗机构示范点”、“智慧医保管理服务示范点”。

  2.提升经办服务能力。坚持传统服务与智能化服务同步、线上服务与线下服务并行,提供线上线下多种形式多层次的医疗保障公共管理服务。持续完善“12345”政务服务热线医保服务功能,畅通医保咨询、投诉、业务办理渠道。做好政务服务事项跨省通办,推进基本医保关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务“跨省通办”事项落地实施。积极配合推动门诊慢特病病种待遇认定、意外伤害待遇备案等政务服务事项“省内通办”。统一基本医保异地就医直接结算管理政策,全面实现门诊费用跨省直接结算,实现异地就医备案网上办理全覆盖,优化异地就医资金收支流程,将异地就医联网结算管理纳入就医地定点机构协议管理内容。

医疗保障政务服务事项跨省通办和省内通办

→  推进基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项跨省通办。

→  推动异地就医直接结算、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、基本医疗保险参保人员意外伤害待遇备案、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案(含异地急诊)等政务服务事项省内通办。

→  加强部门间数据共享,提升“跨省通办”和“省内通办”数据共享支撑能力。


  3.加强经办服务协作。推进医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理和服务格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,完善激励约束机制,更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。探索建立跨区域医保管理协作机制,推进湘赣边区域医保协调、合作,落实与湖南省郴州市、株洲市医保合作协议加强医保业务交流和沟通,实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。

  4.完善“好差评”制度。建立医保政务服务评价标准体系,实现“好差评”政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。依托全省统一的医疗保障信息平台,贯通各级各类线上线下评价渠道,实现bbin赌博游戏:“好差评”内容同标准提供、评价结果同源发布、差评结果在线反馈、评价数据统一归集。聚焦难点问题,明确优化便民服务措施。

?政务服务“好差评”工程

→  聚焦“扩大医保覆盖面、简化医保参保、转移接续手续、简化医保报销手续、门诊费用跨省直接结算和清理定点医疗机构申请条件、扩大联网定点医疗机构范围等”群众关心关注的热点难点问题,进一步优化明确便民服务措施。

→  依托省医保信息平台,将bbin赌博游戏:医保“好差评”系统加入全省统一数据收集分析。

→  单位和群众可对政务服务事项清单内所有服务事项相关的服务机制、服务效率、服务收费、服务态度、服务水平、服务质量等开展评价。

→  建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。

→  实名差评回访率达到100%,原则上应在10个工作日内向评价人反馈整改情况。

→  健全政务服务激励约束机制,及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息,推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。  


  第七节 推进高效的智慧医保建设

  1.高起点推进标准化和信息化建设。对接国家和省医疗保障信息平台,进一步提升大数据应用水平,优化bbin赌博游戏:医疗保障信息平台服务能力,为新时代医疗保障事业高质量发展提供强而有力的信息化支撑。依托互联网+、大数据、人工智能等技术,建立bbin赌博游戏:统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实现bbin赌博游戏:医疗保障信息互联互通,推进基金智能监测、医保业务经办、医保支付一体化。大力发展“互联网+医保”服务,试点应用医保电子凭证,实现“医保结算、码上办理”。建立健全医保业务编码动态维护机制,抓好国家医保业务编码标准落地。

  2.加强网络信息安全保障健全医疗保障信息安全管理制度,完善信息安全管理责任制和应急预案,落实管理责任,提高风险隐患发现、监测预警和突发事件处置能力。建立信息安全等级保护制度,确保医保信息平台达到公安部门认定的三级等级保护要求。加强医疗保障关键信息基础设施安全防护,增强医疗保障网络安全防御能力。加强医疗数据安全防护,建设医保信息平台灾备体系,实现各类数据实时备份,达到企业级容灾标准。推进安全监控体系建设,实现对各类系统、设备、安全产品的集中管理和监控,提高全方位网络安全态势感知和应急处置能力。

  3.建立信息共享交换机制畅通国家、省和区域性信息共享交换渠道,建立基于bbin赌博游戏:电子政务共享数据统一交换平台和bbin赌博游戏:医疗保障领域的信息共享交换机制,加强与卫健、市监、民政、乡村振兴等部门的信息交流,为bbin赌博游戏:医疗保障工作开展提供数据基础,提高整体管理和监督服务能力。依托医保信息平台推进纵向数据共享,实现重复参保核验等功能目标。完善数据共享分类分级制度,以保障数据安全为前提,规范与不同社会主体进行数据共享的范围与方式。

  4.建成医保智能监控平台。完成国家医保智能监控平台示范点建设,充分运用大数据、云计算、人工智能等新技术,对医疗服务行为、经办内控稽核等进行智能预警,加强与定点医药机构信息系统联通,推进医保费用直接结算、监管数据直接采集,实现监管数据全覆盖、监管对象的全覆盖、监管险种的全覆盖、监管流程的全覆盖,破解基金监管上人力能力、手段等问题,提高监管工作效率。

  5.打造“三医联动”人工智能协同系统。以医保管理和控费为核心,通过人工智能技术建设三医联动协同系统,进一步推进医保、医疗、医药“三医联动”改革,提升医保监管、基层诊疗、慢病管理和医品耗材招采服务等能力,促进和深化bbin赌博游戏:医疗体制改革。

  第八节 推动规范的医保法治建设

  1.落实医疗保障法规政策。深入学习习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略,切实贯彻落实党中央全面依法治国基本方略,全面推进医疗保障法治建设,提高bbin赌博游戏:医疗保障治理法治化水平。认真学习和落实国家和省政府制定的医疗保障规范性文件和重大行政决策、执法决定的合法性审查制度,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。深入推进“放管服”改革,动态调整医疗保障权力清单、责任清单和公共服务事项清单,保证行政权力的时效性和准确性。

  2.完善医疗保障规章制度。积极推进市医疗保障相关规章制度的立项、调研、起草工作,研究起草和配合修订相关行政法规,制定和修改相关部门规章,进一步健全bbin赌博游戏:医疗保障法律规范体系和医疗保障行政处罚程序,确保医疗保障行政执法有据可依,有规可循。

  3.严格规范行政执法行为。全面推进医疗保障“互联网+监管”工作,推进“双随机、一公开”监督检查。加强依法行政制度建设,健全依法决策机制,建立健全医疗保障法律顾问和公职律师工作制度,充分发挥其在医疗保障合同把关、重大行政执法决定法制审核、规范性文件合法性审查、代理行政诉讼案件等方面的作用,切实提高医疗保障法律服务工作实效。完善行政复议和行政应诉工作制度。开展法治教育,开展普法知识竞赛、普法宣传活动,增强依法行政、公正执法的意识,提高执法水平。

  第九节 打造高质量的人才队伍

  1.加大投入储备高端专业人才。依托高校、医院、研究所等部门,采取委托培养、合作培养、项目培养、订单式培养等方式,打造一批优秀医保专业人才。建立市级医保专家库,形成动态调整机制,吸引、凝聚一批临床、管理类家,服务于门诊特殊慢性病、药品耗材集采和基金监管等工作。

  2.建设基层人才队伍。抓好基层医保骨干培养计划,重点开展以胜任本职工作为目标、以创新能力为核心的能力培养计划,积极推荐医保经管人才参加各类脱产培训,加快基层人才队伍培养。落实省医保系统机构改革要求,探索医保机构垂直管理模式;落实区县医保单位人员编制,选拔优秀医保人员充实到公共医保服务岗位,对长期扎根基层的医保工作者给予更多关心和帮助。

  3.创新人才激励机制。制定出台吸纳、引进和调配选拔医保人才的政策措施,对业绩突出的医保人才,创新使用与管理模式。健全基层医保人才的引进、培养、奖励等政策,鼓励和吸引医保专业人才到社区农村从事公共医保服务。

  4.加强职业道德建设和思想作风建设。按照德才兼备的原则,切实加强医保人才队伍的职业道德和思想作风建设,弘扬职业精神,恪守职业道德,严守廉洁自律防线,树立和维护公益服务人员的良好形象。健全完善长效机制,强化督促检查和执纪问责,重点强化对权力集中、资金密集、资源富集等关键岗位人员的监督检查,确保bbin赌博游戏:医疗保障系统风清气正。

 第六章 保障体系

  “十四五”时期医疗保障事业创新发展的任务十分艰巨,必须紧扣目标任务,广泛动员和吸纳各方力量,采取切实可行措施,按时实现本规划目标任务。

  1.加强党的建设。医疗保障工作必须始终把坚持把党的建设摆在首位,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”、捍卫“两个确立”,始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致,确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。深入学习习近平总书记关于医保工作的重要论述和指示精神,坚决贯彻落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府的决策部署,严守政治纪律和政治规矩,将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面,推动党的建设与医疗保障工作深度融合。

  2.强化统筹协调。市、县两级医保部门要明确工作职责,完善医疗保障工作机制,定期召开会议,落实市“十四五”全民医疗保障发展规划中制定的目标和任务,协调解决医疗保障领域堵点难点问题。重大问题和重要事项要及时向市委市政府请示汇报,加强市、县沟通协调力度。要发挥主观能动性,强化工作举措,确保圆满完成“十四五”规划制定的目标任务。

  3.落实财政保障加强中期财政规划与医疗保障事业发展规划实施的衔接协调,建立与医疗保障工作相匹配的政府预算安排机制。市、县两级医疗保障部门积极争取有关部门加大对医疗保障事业的支持力度,加大医疗保障财政补助资金、医疗救助资金等专项资金投入,用好中央财政补助bbin赌博游戏:医疗服务与保障能力提升资金,支持医疗保障重大项目的实施,统筹安排部门预算,保障医疗保险公共服务机构基础建设和正常工作运转,提高医疗保障公共服务的供给水平。

  4.优化统计监测。健全统一管理、分工负责的统计管理体制机制,建立现代统计调查制度,形成常规报表、行政记录、专项调查、快速调查、定期监测相结合的多元统计调查体系。搭建统计分析交流平台,完善统计分析和决策咨询机制,大力推进“智慧医保”建设,注重运用互联网、大数据技术提高数据信息的及时性、全面性和准确性。健全规划实施统计监测评估机制,开展动态统计监测评估工作,把统计监测评估结果作为改进医疗保障工作和绩效考核的重要依据。

  5.扩大宣传培训。紧密围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作,广泛开展宣传,回应社会关切,合理引导预期,凝聚社会共识,树立贴近群众、担当实干的医疗保障形象。创新宣传内容,系统性梳理医保政策,以通俗易懂、便于操作、解决人民群众实际需求为原则,为bbin赌博游戏:人民群众提供喜闻乐见的医保政策宣传。丰富宣传形式,通过电视、报纸、微信、微博、举办集中宣传、上门入户散发传单等多种宣传方式,全方位、多层次开展宣传,进一步扩大宣传覆盖面。

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